Cos’è il Trauma Psicologico (e Cosa Non È): Una Guida Senza Etichette

“Trauma” è diventata una parola di tutti i giorni. La usiamo per un esame andato male, per una cena di famiglia difficile, per un film che ci ha colpiti. Allo stesso tempo, molte persone che hanno vissuto esperienze davvero dolorose esitano a usarla: “Non mi è successo niente di così grave. Altri hanno passato di peggio.”

Tra questi due estremi c’è uno spazio che vale la pena esplorare con calma. Perché sapere cosa sia davvero il trauma serve a due cose: a non trasformare ogni difficoltà in una ferita, e a non minimizzare quelle ferite che invece esistono e chiedono di essere viste.

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Una definizione: evento, esperienza, effetti

Non esiste una sola definizione di trauma, ma una delle più utili è quella proposta dalla SAMHSA, l’agenzia statunitense per la salute mentale, che distingue tre elementi: l’evento, il modo in cui viene vissuto dalla persona, e gli effetti che lascia nel tempo (SAMHSA, 2014).

Questa distinzione è importante perché sposta l’attenzione da cosa è successo a come è stato vissuto e a cosa ha lasciato. Lo stesso evento può essere traumatico per una persona e non per un’altra, e un’esperienza che dall’esterno sembra piccola può avere avuto, per chi l’ha vissuta, un impatto profondo.

In ambito diagnostico la definizione è più ristretta. Per il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), il DSM-5 richiede l’esposizione a morte, minaccia di morte, lesioni gravi o violenza sessuale, vissute direttamente, o come testimoni, apprese riguardo a persone care o attraverso esposizione ripetuta a dettagli dolorosi per ragioni professionali (American Psychiatric Association, 2013). In clinica, però, si usa spesso una nozione più ampia, che include esperienze relazionali ripetute di paura, umiliazione, trascuratezza o solitudine emotiva.

Entrambe le prospettive sono utili, purché non le confondiamo.

Quanto è comune?

Più di quanto si pensi. Nelle indagini epidemiologiche condotte su 68.894 persone in 24 paesi, oltre il 70% dei partecipanti ha riferito di aver vissuto almeno un evento potenzialmente traumatico nel corso della vita, con il 30,5% esposto a quattro o più eventi distinti (Benjet et al., 2016).

Ma c’è un secondo dato altrettanto importante: la grande maggioranza di queste persone non sviluppa un disturbo post-traumatico. La prevalenza lifetime del PTSD si attesta intorno al 3,9% nella popolazione generale e al 5,6% tra coloro che hanno vissuto almeno un evento traumatico (Koenen et al., 2017a). La resilienza (quella capacità di attraversare esperienze dolorose mantenendo un funzionamento sufficientemente stabile) è la risposta più frequente, non l’eccezione (Bonanno, 2004).

Questo non significa che chi soffre dopo un evento sia “meno forte”. Significa che il trauma non è solo nell’evento: dipende anche da ciò che accade intorno e dopo quell’evento.

Perché la stessa esperienza non ha lo stesso effetto su tutti

La ricerca ha individuato alcuni fattori che rendono più probabile che un’esperienza lasci una ferita duratura. Una meta-analisi su 77 studi ha identificato 14 fattori di rischio per il PTSD, tra cui la mancanza di sostegno sociale dopo l’evento emerge come uno dei più rilevanti (Brewin et al., 2000).

In generale, contano:

• l’età: le esperienze vissute nell’infanzia, quando il cervello e le capacità di regolazione sono in pieno sviluppo, tendono ad avere effetti più profondi (vedi anche qui);
• la natura relazionale: le esperienze in cui il pericolo arriva da una persona, soprattutto se è anche una figura di cura, sono particolarmente difficili da integrare;
• la ripetizione e la durata: un evento singolo e un clima che dura anni lasciano tracce diverse;
• la possibilità di dare senso e di essere visti: poter raccontare, essere creduti, essere consolati;
• la presenza di qualcuno, dopo.

È per questo che a volte la ferita più profonda non è soltanto ciò che è successo, ma il fatto che, dopo, nessuno se ne sia accorto.

Trauma singolo, trauma relazionale, trauma complesso

È utile distinguere tra alcune forme di esperienza traumatica.

Trauma da evento singolo. Un incidente, un’aggressione, una catastrofe naturale, una diagnosi improvvisa. Esperienze circoscritte nel tempo, spesso chiaramente riconoscibili.

Trauma relazionale o evolutivo. Esperienze ripetute all’interno delle relazioni significative, soprattutto nell’infanzia: trascuratezza emotiva, svalutazione, imprevedibilità, violenza assistita, ruolo invertito con i genitori. Lo studio sulle Adverse Childhood Experiences (ACE) ha mostrato come l’esposizione a più esperienze avverse nell’infanzia sia associata, in età adulta, a un rischio maggiore per molti problemi di salute fisica e mentale (Felitti et al., 1998). Si tratta di associazioni a livello di popolazione, non di destini individuali, questo è chiaro. Ma è importante per noi clinici avere a mente questa associazione.

Trauma complesso. La classificazione ICD-11 ha introdotto la diagnosi di PTSD complesso, che si aggiunge ai sintomi del PTSD con difficoltà persistenti nella regolazione delle emozioni, un’immagine di sé negativa (vergogna, colpa, senso di fallimento) e difficoltà nelle relazioni (World Health Organization, 2019). È spesso associato a esperienze prolungate o ripetute da cui era difficile o impossibile sottrarsi.

Come si manifesta

Il trauma può esprimersi in modi molto diversi, e non sempre riconoscibili come tali.
Alcune manifestazioni sono di sicuro più note e manistream: ricordi intrusivi, incubi, flashback, evitamento di luoghi o situazioni, ipervigilanza, reazioni di allarme intense.

Altre manifestazioni sono invece più silenziose: una sensazione cronica di non essere al sicuro, difficoltà a fidarsi, vergogna senza motivo apparente, un critico interno molto severo, momenti di distacco da sé o dall’ambiente, relazioni che sembrano ripetere sempre lo stesso copione, una difficoltà a sentire le emozioni o, al contrario, a contenerle.

Nessuno di questi segnali, da solo, significa “ho un trauma”. Ma quando si presentano insieme, in modo persistente, e riducono la qualità della vita, vale la pena guardarli con attenzione.

Cosa il trauma non è

Proprio perché la parola è diventata così diffusa, è utile secondo me, dire anche cosa il trauma non è.

Trauma non è ogni esperienza spiacevole. Delusioni, conflitti, fallimenti, perdite fanno parte della vita. Possono essere molto dolorosi senza essere traumatici. Haslam (2016) ha descritto un progressivo allargamento dei concetti psicologici legati al danno (il cosiddetto concept creep) che rischia di rendere meno precise le parole che usiamo, con il possibile effetto di patologizzare l’esperienza quotidiana. Il concept creep, infatti è una tendenza, osservata negli ultimi decenni, per cui i concetti legati al danno, al dolore e alla patologia psicologica (come trauma, abuso, bullismo, dipendenza o disturbi mentali) che ha allargato progressivamente il proprio significato fino a includere esperienze molto più lievi, comuni o diverse da quelle originarie

Trauma non è una spiegazione unica. Non tutto ciò che ci fa soffrire nasce da un trauma, e cercarlo a tutti i costi può portarci in tanti casi fuori strada.

Trauma non è nemmeno un’etichetta identitaria. Aver vissuto esperienze traumatiche è parte della propria storia, non la definizione di chi si è.

Ma trauma, non è nemmeno una condanna: gli effetti del trauma possono cambiare, anche molto, e anche a distanza di anni.

Una lettura diversa: il trauma come apprendimento

Uno dei modi più utili che conosco per guardare al trauma è considerarlo come un apprendimento avvenuto in condizioni di pericolo.

Quando viviamo qualcosa di troppo intenso per essere elaborato, o lo viviamo senza un sostegno sufficiente, il nostro sistema impara in fretta: il mondo è pericoloso, gli altri non sono affidabili, io non valgo, devo stare in guardia. Il modello AIP, alla base della terapia EMDR, descrive queste esperienze come informazioni rimaste immagazzinate con le emozioni, le sensazioni e le convinzioni del momento in cui sono state vissute, e che possono essere riattivate nel presente (Shapiro, 2018).

In questa prospettiva molti “sintomi” sono in realtà strategie: l’ipervigilanza ha protetto, il distacco ha permesso di sopravvivere, il controllo ha dato prevedibilità a un ambiente imprevedibile. Se cominciamo a vederla così, non erano errori, ma erano soluzioni intelligenti a problemi reali. Il lavoro terapeutico, quindi, non consiste nel combatterle, ma nell’aiutare il sistema a capire che il contesto è cambiato, che oggi il presente è diverso e abbiamo acquisito risorse nuove.

Quando chiedere aiuto

Vale la pena rivolgersi a un professionista quando:

• ricordi, immagini o sensazioni legate al passato tornano in modo intrusivo;
• si evitano molte situazioni per paura di stare male;
• l’allerta, la tensione o l’insonnia sono costanti;
• ci si sente spesso distaccati da sé o dal mondo;
• le relazioni ripetono schemi dolorosi;
• la vergogna o l’autocritica sono pervasive.

Se stai vivendo una situazione di pericolo attuale, la priorità è la sicurezza: in Italia puoi rivolgerti al 112 per le emergenze e al 1522 per la violenza e lo stalking.

Le terapie con evidenze

Le linee guida internazionali raccomandano per il disturbo post-traumatico da stress le psicoterapie focalizzate sul trauma, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) e l’EMDR (World Health Organization, 2013; National Institute for Health and Care Excellence, 2018).

Nel trauma complesso il trattamento richiede di solito più tempo e un’attenzione particolare alla stabilizzazione, alla regolazione emotiva e alla relazione terapeutica, prima e durante il lavoro sui ricordi.

In ogni caso, una buona terapia del trauma non chiede di rivivere tutto da capo. Procede con gradualità, partendo dal presente e dalle risorse, e lavora perché il passato possa finalmente trovare il suo posto nel tempo.

Per concludere

Il trauma non è l’evento in sé, ma l’incontro tra un’esperienza troppo intensa, una persona in un certo momento della sua vita, e ciò che è accaduto intorno e dopo. Non tutto è trauma. Ma ciò che lo è merita di essere riconosciuto, senza vergogna, e può essere curato. Capire quello che ci è successo non cambia il passato. Può però cambiare il modo in cui continuiamo a portarlo con noi.

C’è però qualcosa di più che vale la pena dire, prima di chiudere.

Uno degli aspetti più difficili del trauma, credo il più insidioso, non è il dolore in sé, ma è il silenzio che spesso gli sta intorno. Il modo in cui certe esperienze vengono minimizzate, da noi stessi prima ancora che dagli altri. Il fatto che molte persone arrivino a chiedere aiuto dopo anni, decenni, con quella frase ricorrente: “Non so se quello che ho vissuto conta davvero.”

Ve lo dico io:
Conta… conta SEMPRE!

Non perché ogni difficoltà debba diventare una categoria diagnostica, o perché il dolore abbia bisogno di un’etichetta per essere legittimo, ma perché ogni esperienza che ha lasciato una traccia (nel corpo, nel modo di stare con gli altri, nella voce interna che ci giudica o ci avverte) merita attenzione. Non come condanna, ma come punto di partenza.

La ricerca ci dice che la resilienza è la risposta più comune al trauma (Bonanno, 2004). Ed è vero! Ma resilienza non significa assenza di effetti. Significa che le persone trovano modi per andare avanti, anche quando qualcosa dentro di loro è rimasto bloccato in un momento del passato. Spesso quei modi funzionano abbastanza bene per anni, finché non smettono di funzionare (di solito per la comparsa di alcuni eventi precipitanti che riattivano quei link di memorie connesse al trauma).

È spesso a quel punto che le persone arrivano in terapia. Non perché siano fragili. Ma perché i sistemi di adattamento che le hanno protette per tanto tempo hanno raggiunto il loro limite. E riconoscerlo non è un fallimento: è una forma di intelligenza.

Il trauma, visto da questa prospettiva, non è una storia di rottura. Il trauma diventa una storia di adattamento, spesso straordinariamente creativo, a condizioni spesso impossibili. Le strategie di sopravvivenza che sembrano oggi problematiche (il controllo, il distacco, l’ipervigilanza, la tendenza a scomparire) erano risposte intelligenti a contesti che non lasciavano molte alternative. Il lavoro terapeutico non consiste nel giudicarle, né nell’eliminarle a forza. Consiste nell’aiutare il sistema a riconoscere che il contesto è cambiato. Che ci sono ora più risorse, più scelte, più spazio. E questo richiede tempo. Richiede una relazione terapeutica sufficientemente sicura. Richiede di procedere con gradualità, senza forzare, senza aspettarsi che il cambiamento avvenga in modo lineare. Ma il cambiamento accade. La ricerca su EMDR e CBT trauma-focused lo documenta in modo robusto (WHO, 2013; NICE, 2018). La clinica lo conferma, ogni giorno, nelle stanze di terapia.

Una cosa che ho imparato, nel lavoro con le persone che hanno vissuto esperienze traumatiche, è che spesso il primo passo non è il più grande. È il più piccolo. Una parola che dà un nome a qualcosa che non aveva nome, un momento in cui qualcuno ascolta senza minimizzare, una sessione in cui ci si accorge che parlare di una cosa non significa esserne sopraffatti.

Quei momenti piccoli, ripetuti nel tempo, costruiscono qualcosa che il trauma aveva compromesso: la fiducia che il presente possa essere diverso dal passato. Che il pericolo non duri per sempre. Che valga la pena esserci.

Capire quello che ci è successo non cambia il passato, ma può cambiare il modo in cui lo portiamo con noi.
E a volte, non subito, non facilmente, ma realmente, può cambiare anche quello che ci aspettiamo dal futuro.

Domande frequenti

Riferimenti bibliografici

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
• Benjet, C., Bromet, E., Karam, E. G., Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Ruscio, A. M., … Koenen, K. C. (2016). The epidemiology of traumatic event exposure worldwide: Results from the World Mental Health Survey Consortium. Psychological Medicine, 46(2), 327–343. https://doi.org/10.1017/S0033291715001981
• Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20–28. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.20
• Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748–766. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.5.748
• Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
• Haslam, N. (2016). Concept creep: Psychology’s expanding concepts of harm and pathology. Psychological Inquiry, 27(1), 1–17. https://doi.org/10.1080/1047840X.2016.1082418
• Koenen, K. C., Ratanatharathorn, A., Ng, L., McLaughlin, K. A., Bromet, E. J., Stein, D. J., … Kessler, R. C. (2017a). Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychological Medicine, 47(13), 2260–2274. https://doi.org/10.1017/S0033291717000708
• Koenen, K. C., & World Health Organization World Mental Health Survey Collaborators. (2017b). Association of DSM-IV posttraumatic stress disorder with traumatic experience type and history in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA Psychiatry, 74(3), 270–281. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.3783
• National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Post-traumatic stress disorder (NICE guideline NG116). https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
• SAMHSA. (2014). SAMHSA’s concept of trauma and guidance for a trauma-informed approach (HHS Publication No. SMA 14-4884). Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
• Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3rd ed.). Guilford Press.
• World Health Organization. (2013). Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. WHO Press.
• World Health Organization. (2019). International classification of diseases (11th rev.). https://icd.who.int

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© Vincenzo Capuano | Psicologo Psicoterapeuta
Questo articolo ha scopo divulgativo e non sostituisce una consulenza clinica individuale.